voor inwoners, met gemeenten

De jeugdartsen van team Jeugd en Gezin kunnen kinderen van 0 tot 6 jaar verwijzen naar verschillende vormen van jeugdhulp. Dat doen zij als extra ondersteuning nodig is. Het gaat om:

  • audiologisch centrum
  • behandelingsgerichte dagbesteding
  • Kansen voor kleintjes
  • Media Kinderopvang
  • Merem Trappenberg – peutergroep
  • SamSam
  • vroegdiagnostiek

Ouders of de leiding van een kinderopvang of peuterspeelzaal kunnen hiervoor een aanvraag doen. Vul hiervoor het formulier hieronder in.

Aanvraagformulier verwijzing jeugdhulp

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens van de aanvrager

Aanvrager*
Naam*
Adres*

Gegevens van het kind

MM slash DD slash JJJJ

Welke interventie vraagt u aan voor de jeugdige?


Route a. is voor kinderopvang
Route b. en c. is voor ouder en kind
Type interventie*
Route A*
Route B*
Route C*
Krijgt het kind op dit moment hulp/ondersteuning?*